Clasificación de las tumoraciones.

A pesar de los esfuerzos de la OMS, parece que los conceptos neuroncológicos de numerosos practicantes sean aún demasiado imprecisos y variables en lo que se refiere a términos, la definición de las principales entidades y sobretodo al significado de los grados. Luego de la primera edición (en varios idiomas) de la clasificación de la OMS (K.J.Zulch, Tipos histológicos de los tumores del sistema nervioso central, Organización Mundial de la Salud. Ginebra 1979) , el "WHO grading" fué con frecuencia confundido con los sistemas de "graduación histológica" tal como Kernohan y otros lo habían imaginado, para designar esquemáticamente las etapas (o estadíos) de desdiferenciación y de malignización creciente de un tumor. Por el contrario, el "WHO grading" debe ser considerado como una escala de malignidad que indica el comportamiento biológico, y por ello, el pronóstico clínico medio de las entidades tumorales que tienen el mismo grado. En consecuencia, en la clasificación de la OMS, los grados tienen esencialmente un significado pronóstico y deben ser considerados como grados de malignidad y no como etapas de malignización , independientemente de que si ciertos tumores de grado III o IV resultan de un proceso de transformación maligna de un tumor pre-existente.

La Clasificación de la OMS atribuye a los tumores de evolución lenta ( "de bajo grado" ) el grado I o el grado II, según tengan o no un carácter circunscripto. Los tumores de grado I son circunscriptos y tienen, por lo tanto, un mejor pronóstico que aquellos de grado II. En estos últimos, debido a que sus límites son imprecisos o la extensión es difusa (denominados erróneamente infiltrantes), se complica o impide con frecuencia la extirpación quirúrgica completa. Los tumores "de alto grado" se caracterizan por su crecimiento rápido, a veces en el seno de focos anaplásicos que aparecen dentro un tumor de bajo grado, o en otras ocasiones en una gran parte o en la totalidad de la masa tumoral. En el primer caso, la aparición de focos anaplásicos le confiere el grado III al tumor pre-existente (que era de grado I ó II). En el segundo caso, signos marcados de anaplasia están presentes en una gran parte o en la totalidad del tumor, que por ello tendrá el grado IV. La experiencia clínica demuestra que los tumores de grado III evolucionan más lento que los tumores de grado IV.

Por lo mencionado, se deberá estar muy atento al carácter circunscripto o no de un tumor, como así también, a los signos de crecimiento rápido, focales y moderados o generalizados e intensos. Desde el punto de vista histológico, los signos de crecimiento rápido son evidentemente la intensa densidad celular, el índice mitótico elevado y la anaplasia (escasa diferenciación celular). Es precisamente este carácter "anaplásico" que le ha dado el calificativo a los tumores de grado III. Los focos de necrosis y las proliferaciones vasculares se observan con frecuencia en los tumores de grado IV, pero son signos inconstantes e inseguros de un crecimiento rápido.

El esquema siguiente resume las características esenciales de los tumores reagrupados según su grado. Los tumores de grado I son circunscriptos (encapsulados o no) y tienen una celularidad moderada, que expresa su crecimiento lento. Los tumores de grado II tienen igualmente una densidad celular moderada, pero sus límites son imprecisos o difusos. En los tumores de grado III se han desarrollado uno o varios focos "anaplásicos", en el seno de un tumor pre-existente de bajo grado (I ó II). En cuanto a los tumores de grado IV, ellos presentan una anaplasia muy pronunciada, que puede ser generalizada (hasta los límites de la masa tumoral) o focal (en el seno de un tumor pre-existente de grado inferior).

GRADOS BIOLOGICOS DE LOS TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En este atlas las diferentes entidades tumorales son igualmente agrupadas en función de su grado, lo que corresponde al uso cada vez más extendido en la práctica clínica. Este método original para la clasificación neuroncológica será apreciada probablemente desde un punto de vista práctico, tanto por los neuropatólogos y los neurorradiólogos, como por los neurocirujanos y neurólogos, e inclusive de una manera general, por los anatomopatólogos, radiólogos, oncólogos, internistas y generalistas. La terminología y el grado son aquellos actualmente preconizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (P.Kleihues, P.C.Burger, B.W.Scheithauer, Tipos histológicos de los tumores del sistema nervioso central, Springer. Berlin 1993) .

Recordemos que los tumores de grado I son benignos, puesto que tienen un crecimiento lento y son circunscriptos. Las entidades tumorales enunciadas en ese grupo son más numerosas que en los otros tres grupos. Nos ha parecido de utilidad repartirlos en 4 categorías según la localización principal:

* Tumores benignos intraparenquimatosos (del I.01 al I.08)

* Tumores benignos ventriculares (del I.09 al I.13)

* Tumores benignos de las raíces nerviosas y de las menínges (del I.14 al I.24)

* Tumores benignos de la glándula pineal y de la región hipofisaria (del I.25 al I.29).

Nótese que los tumores de naturaleza osteo-cartilaginosa no son considerados en este atlas.

Los tumores de grado II tienen igualmente un crecimiento lento, pero contrariamente a los tumores de grado I, sus límites son imprecisos. El carácter más o menos difuso de estos procesos neoplásicos influyen desfavorablemente en su pronóstico por la dificultad de realizar una extirpación quirúrgica total. Las entidades tumorales que pertenecen a este grupo son menos numerosas que aquellas de grado I. Casi todos ellos tienen una localización intraparenquimatosa.

En los tumores de bajo grado (grupos I y II) se puede desarrollar posteriormente uno o varios focos anaplásicos, caracterizados por una mayor densidad celular, un índice mitótico más elevado y una menor diferenciación de las células. En la clasificación de la OMS se atribuye el grado III a estos tumores "anaplásicos" pues su evolución es más rápida que la de los tumores de grado I ó II. Sin embargo, como lo veremos luego, ciertos focos "muy anaplásicos" pueden presentar signos histológicos de crecimiento muy rápido (índice mitótico muy elevado, anaplasia pronunciada, necrosis), lo que le confiere el grado IV. Muchas entidades de bajo grado son suceptibles de tornarse anaplásicas, pero ellas no son descriptas en su totalidad en este atlas. Se podría haber ilustrado el gangliocitoma anaplásico, el ganglioglioma anaplásico, el quiste epidermoide anaplásico, etc... Desde el punto de vista neurorradiológico, los focos de anaplasia se caracterizan por una toma de contraste, al menos si ellos son lo suficientemente extendidos. Para realizar el diagnóstico histológico se debe buscar la presencia de uno o varios focos anaplásicos, dentro de un tumor de grado I ó II. Por lo tanto, las biopsias estereotácticas deben comprender los dos componentes de estos tumores anaplásicos.

Los tumores malignos de grado IV muestran signos histológicos de crecimiento muy rápido en todas las regiones examinadas, o eventualmente, en áreas extensas desarrolladas dentro de un tumor pre-existente, que ha sido demostrado ocasionalmente en el momento de una operación previa. Si se refiere a una primera intervención, el diagnóstico de un tumor pre-existente de bajo grado puede admitirse cuando existen signos clínicos de larga duración, o al observar calcificaciones en el seno de un tumor maligno, o aún cuando focos de un tumor quiescente y bien diferenciado son todavía visibles vecino a los focos muy anaplásicos.

***BIBLIOGRAFIA***

- http://www.anocef.org/atlas/es/intro.html

Examen Físico de Mamas

EXAMEN DE LAS MAMAS 

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección

En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.

En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.

Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales mamíferos).

Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.

Palpación

La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.

El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.

Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

• la ubicación
• el tamaño
• la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
• la consistencia
• si es sensible
• si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
• si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)

Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.

Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.

En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.

Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.

Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información.

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

• tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama
• haber tenido cáncer de mama
• la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo también de los antecedentes familiares)
• una menarquia precoz (antes de los 12 años)
• el primer parto después de los 30 años
• no haber tenido hijos
• una menopausia después de los 55 años

Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si están acostumbradas a examinarse, notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.

Algunas alteraciones:

Entre las lesiones palpables destacan:

• nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas
• lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres jóvenes)
• lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
  Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una mamografía, que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes).
  

Salida de líquido por un pezón:

Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este líquido puede ser:

• galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos.
• ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido).
• secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso
  

Examen de las axilas:

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.

Las mamas en el hombre:

• ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal. Es frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática.
• los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente.

***BIBLIOGRAFIA***

- http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/270ExamenMamas.htm

Tipos de Lengua.

La lengua puede estar agrandada (Macroglosia) en el  hipotiroidismo, la acromegalia y algunos tratamientos anti-tumorales.

Negra, vellosa por elongación de las papilas, en la antibioticoterapia

.

 Saburral por hipertrofia de las papilas filiformes y falla de la descamación normal.

De aspecto geográfico por la desaparición de las papilas den forma lineal. 

Escrotal debido a la presencia de múltiples fisuras, ambas de causa desconocida.

Con varicosidades de color purpúrico en la cara inferior, sin significación patológica.

Con leucoplasia, placa blanca, engrosada, adherente, seca, que puede ser pre-maligna; como úlcera indurada en los bordes o en la base (carcinoma).

***BIBLIOGRAFÍA***
Segmento extraído del capítulo 25 del libro "Semiología Médica". Argente-Alvarez.
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/45

Examen de Cabeza y Cuello.

*Cabeza:

1. Craneo: Se observa el tamaño general y el contorno del cráneo. Si hay deformidad, depresión, bulto o zona dolorosa. Se observara si es normocefala, microcéfala que puede deberse a un daño al momento de nacer.
    A la palpación permite descubrir si hay edema, hematoma y rara vez enfisema subcutáneo en el cuero cabelludo, además en lactante se puede apreciar el estado de las fontanelas.
2. Pelo:  Inspeccionamos y palpamos el pelo. Anotaremos su cantidad, distribución y la textura.El cuero cabelludo debe moverse libremente sobre el cráneo sin dolor ni masas, Simetría, Forma, tamaño y  Característica del cuero cabelludo,  si es normo implantado, si hay cicatrices.

Lesiones del cuero cabelludo:

• Alopecia: Es una  inflamación y pérdida de folículos pilosos. Clínicamente se suele observar un cuero cabelludo liso, con disminución del número de orificios foliculares, aunque en algunos casos las alteraciones sólo se observan en muestras de biopsia de las zonas afectadas.
• Tricotilomania: Es la caída del pelo por tirones o torciones del mismo. Los folículos pilosos se rompen y tienen una longitud variable. Es mas frecuente en la infancia.
• Quiste sebáceo: Aparece en el cuello cabelludo por detrás de la orejas y en cara y cuello. Constituyendo un nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre.

Lesiones de la piel de la cabeza:

• Nevó pigmentado: Tiene mucha variedad por eso los cirujano debe familiarizarse porque su  manifestaciones clínica no siempre sean característica

• Nevó intradérmico: es el lugar más común se encontrar dentro de la dermis, su aspecto varía desde la macula aplanada, pálida parcha o rosado hasta una carnosidad, papila verrugosa  pardo oscura. Comúnmente tiene pelo que es punto diagnostico y es benigno

• Nevó de unión: es la lesión epidérmica más que dérmica, se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa sin pelo, de color pardo, claro a oscuro

• Nevó compuesto: esta contiene los dos  intradérmica y de unión

• Nevó azulo mancha mongólica:se presenta como una mancha lisa sin pelo plana, ligeramente levantada, de color pardo oscuro a pizarra o azul gris, aparece en la cara dorso de la mano pie o en la pulgas

• Melanoma juvenil: es fácil; que un nevó plano que aumenta de tamaño en la infancia sea una melanoma juvenil. Rara vez dan metástasis

*OJOS:

1.   Parpado: se inspeccionara la amplitud de la hendidura palpebral, si hay edema de los  parpados, el color de los parpados, si el puede mover los parpados, hay podemos evaluar los pares craneales el motor ocular común  III Y  motor ocular externo VI.
2.  Conjuntivas y esclerótica: pedimos al paciente que mire hacia arriba mientras desciende los dos parpados inferiores con los pulgares, para exponer la esclerótica y la conjuntiva, inspeccionamos el color de la esclerótica y de la conjuntiva palpebral. La escaleras deben ser blanquecina, anictericas. La conjuntiva nos orienta sobre el estado hematicos del paciente
3. Cornea y Cristalino: con una iluminación oblicua, inspeccionaremos si hay capacidades en cornea de cada ojo.
4. Pupilas: inspeccionamos el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas, deben ser isocoricas. La medición se facilita con una tarjeta que contenga puntos negros. Deben estar foto reactiva.  Valoramos que el paciente no tenga ninguna alteración como terigio.

Lesiones y anomalías del ojo:

• Ptosis: Es la caída de parpado superior. Sus causas comprenden la miastenia grave, lesión de nervio motor ocular común y daño de la innervación simpática (síndrome de horner)
• Nistagmo: Es una oscilación rítmica de los ojos, análoga al temblor de otras regiones corporales. Sus causas  son múltiples entre otras alternaciones de la visión en las primeras etapas de la vida. Ocurre cuando una persona mira un objeto en movimiento rápido. 

 *OIDO:

Inspección:

Observamos cada pabellón  si es normo implantado y tejidos vecinos por si existen deformidades, bultos o lesiones cutáneas. A la inspección del conducto auditivo observaremos  si hay secreciones, cuerpos extraños. Su tamaño.

En el tímpano Con el otoscopio se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.

El conducto auditivo externo Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones.

Palpación: 

Mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.

*Nariz:

Inspección:

El tabique debe ser centrado, si esta desplazado lo describimos, las narinas deben estar permeables, si están obstruidas por lesiones se describen. La mucosa nasal se busca cualquier tumefacción, hemorragia o exudado.

Palpación:

La presión suave con el pulgar sobre la punta de la nariz suele dilatar los orificios nasales y con la ayuda de una linterna o la luz del otoscopio se obtiene una visión parcial de cada vestíbulo nasal.

Los senos paranasales se comprime los senos frontales desde l parte inferior del arco ciliar óseo, sin presionar los ojos. 

*Boca:

Examen

Los labios: se observa su color y humedad, deben ser simétrico, si están desplazado hacia un lado se dice  comisura labial desviada.

La mucosa bucal: examine la boca del paciente con una buena iluminación y la ayuda de un depresor lingual, inspeccione el color, la presencia de ulceras, placas.

Las encías y los dientes: se anota el color de las encías, que normalmente es rosado. Se inspecciona los bordes gingiviales y las papilas interdentales por si existiera tumefacción o ulceración.

Los dientes: si falta una pieza, si hay cambios de color. Se puede verificar si hay movilidad dental con el pulgar y el índice enguantados

La lengua: pedimos al paciente que saque la lengua. Inspeccionamos su simetría, una prueba del nervio hipogloso. Decimos si es normoglosa, la mucosa de la lengua habla del estado de hidratación. Se describe si tiene la lengua saburral ósea sucia, se describen las carrillas sublingual.

La faringe: pedimos al paciente que mantenga la boca abierta pero sin sacar la lengua, pedimos que diga aaaaaaaaah o que bostece. Al hacerlo podra ver bien la faringe. Observe el asenso de paladar blando, una prueba del X par craneal nervio vago. Inspeccionamos el paladar blando, los papilares anterior y posterior, la uvula, las amigdalas y la faringe. Buscamos el color y la simetría y obrserve si existe exudado, tumefacción, ulceración o aumento de tamano amigdalinos.  En la medida posible palpamos cualquier zona sospechosa de induración o dolorimiento.

*Cuello:

Inspección

Buscamos su asimetría, hinchazón, si es cilíndrico,

Palpación

Los ganglios linfáticos: palpe los ganglios linfáticos. Con las yemas del dedo índice y medio, desplace la piel sobre los tejidos subyacentes de cada región. El paciente debe relajarse, flexionando ligeramente el cuello hacia delante y, si fuera necesario, hacia el lado examen. Habitualmente, se pueden explorar ambos lados a la vez. En el caso del ganglio submentiniano, es preferible percibirlo con una mano mientras se abraza el vértice de la cabeza con la otra.

Lesiones 

QUISTE TIROGLOSO

Es un quiste fibroso que se forma de manera persistente en el conducto tirogloso, usualmente el medio del cuello, doloroso a la palpación, en especial si llega a infectarse. Puede causar dificultades para respirar, para tragar y/o malestar abdominal, especialmente si la masa se torna grande.

QUISTE BRANQUIAL: Es un trastorno congénito, caracterizado por la aparición de un nódulo o masa en el cuello de forma ovalada, movible y aparece justo por debajo de la piel entre el músculo esternocledomastoideo y la faringe. En la mayoría de los casos tiene su origen del segundo arco branquial y por esa razón aparece en la cara lateral del cuello. Por lo general su aparición es en la edad preescolar después de una infección del tracto respiratorio superior. El diagnóstico lo corrobora una ecografía el cual visualiza su forma quística y su contenido. El tratamiento es la extirpación completa quirúrgica, pues no se reduce con medicamentos

EL HIGROMA QUÍSTICO:  es una malformación congénita, que consiste en uno o más espacios linfáticos llenos de líquido. Se puede observar en recién nacidos sanos y está asociado a trastornos de tipo genético.1 Su incidencia es relativamente baja, aproximadamente de 1 por 50,000 nacimientos.

***BIBLIOGRAFIA***

- Libro: Propedeutica Medica de Bates.

-Libro: Semiologia medica de Suros.